20210328｜CES是憂鬱症、焦慮症、失眠的另一條出路？

CES臨床實務工作坊筆記

Mar 28, 2021

你有以下的困擾嗎？

經常感到焦慮，擔憂未來也擔憂現在
工作壓力大，白天精神差，效率也差
憂鬱和焦慮影響到你的生活和人際關係
醫生說你可能有自律神經失調（交感神經活動太強、副交感神經活動太弱），你有聽沒有懂不知道那是什麼鬼
有身心的一些症狀，但過去吃了藥覺得無法忍受他的副作用就沒有吃了，或者想要減少自己用藥的數量
晚上睡不好，吃芝麻素或者是褪黑激素
因為過去發生了「一些事」（創傷），讓你常常焦慮擔心，日夜受驚

今天來聽一個工作坊，主要是在講憂鬱症、焦慮症跟失眠的替代治療。不論你是上面哪一人，我相信生病的這條路一定讓你很辛苦，常常不是在生死邊緣徘徊、擔心東擔心西，胸悶心悸，不然就是半夜睡不著覺又無法把星星哼成歌，你甚至常常在想：已經長期經過心理治療、或者是吃藥覺得沒什麼效果、我還可以好起來嗎？

如果你有以上的辛苦，那麼這裡要給你介紹一個替代的輔助治療方法叫做「經顱微電流刺激療法」 (Cranial Electrotherapy Stimulation，CES)。這是一種在左右耳垂夾著電擊，透過微小電流通過腦幹、大腦皮質、下視丘、前扣帶迴等等腦區，藉以舒緩情緒身心症狀（affect disorder）的非侵入性治療，我試用過，機器很小使用起來像是脖子上背著一台小型收音機（這年代知道這個的可能有歲數了XD），遠看像是在聽耳機。

使用的時候有的人會有一點暈暈的感覺（我的感覺有點像是喝酒微醺感），不過也有的人不會有，可以調整電流的強度，非常微小（毫安培），是相對安全的非侵入性治療。

▲圖一：這張照片是來自Alpha-Stim 的衛教單張。從上面這張圖可以看到，至少在這一筆研究當中可以看到這個CES的治療方法整體來說比Xanax、Stivan（抗焦慮藥）；Lunesta、Sansta（安眠藥）；Zoloft、wellbutrin（抗憂鬱藥）稍微好一些。

摘要：這篇文章想要告訴你

在國外的研究顯示，CES對於憂鬱症（Major depression）、焦慮症（General anxiety disorder）、躁鬱症（bipolar Disorder）以及創傷症候群（ Post-traumatic stress disorder）在研究上面證實有舒緩的效果。
作用機轉目前還不清楚，目前推測是透過電流刺激來改變大腦裡面的電場，讓不同的腦區活化或抑制，來達到舒緩情緒的效果。
除此之外，大約在30年前這個治療方法就已經用來治療疼痛疾患（pain disorder），所以這並不是新的方法，只是近7年國內才開始使用。
雖然在國外的研究得到很不錯的情緒調節效果，但值得注意的是，這個儀器Alpha-Stim在台灣的身心疾病（第一點提到的那些）目前還沒有取得醫療許可證，目前有醫療許可證的適應症僅在於「疼痛」的部分，所以現在任何醫療機構邀請你加入這個替代輔助療法，要嘛就是實驗，不然就是醫師以「疼痛合併焦慮」的症狀下處方，才能夠合法允許使用。
建議不能使用者：懷孕當中的婦女、體內有任何金屬物品（心臟支架、鋼釘、心臟節律器、電子耳等等）。針對心律比較緩慢的病人，會建議先邀請他做心律檢查之後再評估是否適合使用。

▲圖二：這張照片是來自Alpha-Stim 的衛教單張。Y軸是總睡眠時數（的改變量），平均來說CES實驗組（左邊）比起Sham安慰劑控制組*，明顯增加了睡眠時間。實驗組平均增加43分鐘，Sham安慰劑控制組平均減少19分鐘的睡眠時間。左上的d是指效果量（有效的程度），第一天和第四天的效果量d分別是.41和.49（中度效果量）。

▲圖三：這張照片是來自Alpha-Stim 的衛教單張。張勳安醫師表示，有一種理論觀點是憂鬱症患者的憂鬱與大腦的alpha波「左右不均衡有關」，所以如果某種電刺激治療可以改變大腦的alpha波分布，讓左右平均，或許能改善憂鬱症的狀況。在這樣的脈絡下，我們發現左起第三張圖（用QEEG分析大腦中的 alpha波）上面，alpha波反應較大（紅橘色區塊多），說明CES可以調整大腦的alpha波，「可能」藉由此機轉來降低憂鬱症患者的症狀。

▲圖四：這張照片是來自Alpha-Stim 的衛教單張。Y軸是焦慮的分數（GAD-7，這裡有題目），左邊第一個黃點和灰色的點是基準值（Baseline），右邊的6個點分別是兩組第一、第三、第五週的焦慮分數。其中，黃色點是CES實驗組，灰色點是Sham控制組，可以看見隨著時間，兩組焦慮值都有下降（對，控制組也有，就是傳說中的安慰劑效應。換句話說：「心理作用也是一種作用」），但是CES實驗組下降的幅度明顯較多（切線斜率較大），說明CES在此實驗中排除了安慰劑效應之後仍能減少焦慮程度。

▲圖五：這張照片是來自於張勳安醫師的簡報截圖，下面的簡報截圖也都是張醫師於講座中提供，若要轉載請註明名出處「張勳安醫師20210328-臨床實務工作坊-CES的投影片」（後續不再贅述）。

根據張醫師今天的論述，這個方法可能特別適合下面幾種患者：

過去沒吃過身心科藥物的「新病人」。
過去吃過身心科藥物，但是吃起來經驗很差（這樣講好怪），例如對副作用很敏感，嘔吐、腸胃不適、日間想睡影響生活等等。
過去吃過身心科藥物，但是想要減藥（例如計畫懷孕或不想再依賴藥）。
第一次用CES的時候覺得「有感」（頭會覺得暈暈）的人。

那為什麼在大腦電一電，就能調節情緒呢？還可以改善睡眠，也太神奇了吧！既然是科學的工作坊，就要報一些paper，張醫師也提通了一些國外研究的實徵基礎說明，在台灣也完成一些臨床CASE在工作坊中分享。

CES的作用機轉

▲圖六：這張照片是來自Alpha-Stim 的衛教單張。CES作用在局部有止痛效果（不過本文略而不談），當CES兩個電極夾在左右兩個耳垂上時，店流會通過腦中的腦幹、下視丘、杏仁核、視丘、額顳葉、前額頁等等，上圖中的藍色箭頭是抑制（suppression）、的效果，紫色箭頭是刺激（activate）的效果，藉由電流影響大腦中各種激素（血清素、正腎上腺素等等、乙醯膽鹼等等），由於這些激素與情緒調節有關，所以可已有助於情緒穩定，增加注意力。

▲圖七：早期的研究發現，當交流電（Transcranial alternating current stimulation ，tACS）通過大腦時，alpha波會增加。上圖黑色的虛線們是原本的腦波，紅線是通電後的腦波。眼睛閉起來（上面第一排）的時候電流對腦波的影響較小，眼睛張開的時候（中間那排）電流對腦波的影響較稍大；而影響最大的是受試者在座一些作業（Task）的時候，比方說寫作業、工作等等（最下面那排）。

▲圖八：上述圖七的影響不只發生在「通電刺激」（During Stimulation）的時候，從上圖右側你也會看到就算是通電過後（After Stimulation），腦波也會和一開始不同。

▲圖九：在tACS的研究中發現，它可以有效舒緩憂鬱症。左下角的圖在講的是40Hz的tACS做5天之後，大腦的alpha波變得比較均勻分布（看紅色的部分，相較於Sham控制組的左右不均，此機轉可以回去看圖三）。右下角的圖在說明憂鬱下降的程度（Y軸MADRS是憂鬱症的測量，越高分越憂鬱），相較於Sham控制組（藍線），10Hz（綠線）與40Hz（紅線）憂鬱症狀下降的程度更多。

▲圖十：這篇文章介紹的CES屬於Transcranial pulse current stimulation (tPCS)的一種，也是交流電通過大腦，但是不是一直電，是有間隔的電（這一點跟rTMS很像）。這種「間隔刺激」的作法可以減少大腦的疲乏。張醫師舉一個例子很生動：如果我拿食指壓住你手臂一個點，一開始你還有感覺，後來你就會麻痺了。但是如果我一直戳你（間隔刺激），你就會一直有感覺。

▲圖十一：後續的研究發現，CES治療後患者的腦內啡（Beta-endorphins）會增加（血漿中＋98%，腦脊液＋219%），這跟焦慮疼痛有關；血清素（Serotonin）也會增加（血漿中＋15% ~ 40%，腦脊液＋50% ~ 200%），這跟憂鬱睡眠有關（請同時參考圖六）。

▲圖十二：當然焦慮症有很多風險因子（Rick Factors），不是只有生理因素而已，除了基因、腦部的化學反應、還可能跟一些社會心理因子有關（psycho-social），例如手機不斷響的訊息（社會影響，Social influence）、父母高衝突或離異（家庭背景 Family Background），甚至是最近的壓力事件（Lifestyle Factors），如被裁員或經歷分手。

▲圖十三：後續一些有關生理回饋的治療透過讓焦慮的病人調整和放鬆，一邊監控自己的生理狀態，其實就是在訓練大腦的alpha 波，讓不平衡的alpha波能平衡一點（可再次參考圖三理論）。上圖就是在說明我們給大腦通電，實際上就是在刺激它的下視丘，希望能達到10Hz的alpha波，以便它大腦跟身體其他部位合作，有較為均衡的活動。

▲圖十四：還有很多技術也是「電大腦」的運用。例如，rTMS主要作用在背外側前額葉皮質（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）的腦區；DBS（腦深層電刺激，Deep Brain Stimulation）主作用在大腦背側前扣帶迴（dACC）、喙前扣帶迴（rACC）等等；這篇文章介紹的CES其實就是迷走神經刺激（Vagus Nerve Stimulation 簡稱VNS）的一種，過去主要用來治療癲癇，刺激的就是下視丘杏仁核等等腦區，藉以調節情緒。

看了這麼多理論你可能會想問說，我已經這麼嚴重了還有救嗎？張醫師在這裡面耶有稍微說明了一下，並不是所有的病人都適合CES這個方法，相對而言有一種病人比起其他病人更為適合，就是「以焦慮為基礎」的病人（anxiety-based），例如說，有人說你本身就是一個「神經質」（ neurotic）的人，很習慣疑神疑鬼、事情都會事先先擔心起來放。那麼，如果你有以下的症狀，背後的因素可能跟焦慮有關：

憂鬱（depression）
失眠（insomnia）
身體化症狀（somatic symptoms）：例如耳鳴、易怒、疼痛、或者是很容易被別人「戳到」等等（熊按：如果CES真的治好我的耳鳴的話我在來寫一篇分享給大家）

▲圖十五：前面說CES可以治療焦慮與失眠，那憂鬱呢？這篇研究用漢氏憂鬱量表（Hamilton Depression Rating Scale,HAM-D）測量憂鬱，就是Y軸分數。一樣有兩組，藍色的線是CES實驗組，紅色的線是Sham控制組，在107個樣本當中，CES組除了安慰劑效應之外還有滿不錯舒緩憂鬱的效果（效果量d＝.75，這大概是我做研究一輩子也達不到的數字XD）。

▲圖十六：CES治療躁鬱症的「憂鬱期」之效果，不過需注意這只是一個前導性的研究，樣本只有七人（CES實驗組）與9人（Sham控制組）。詳參考全文：McClure, D., Greenman, S. C., Koppolu, S. S., Varvara, M., Yaseen, Z. S., & Galynker, I. I. (2015). A pilot study of safety and efficacy of cranial electrotherapy stimulation in treatment of bipolar II depression. *The Journal of nervous and mental disease*, *203*(11), 827.

前面都談焦慮症、憂鬱症、失眠，萬一我是躁鬱症可以用CES嗎？會不會在燥期有更躁的狀況？上面這張圖針對躁鬱症（bipolar II Depression）的患者狀況進行評估，藍色的線實驗組（使用CES），紅色的線是雙盲控制組（double blind）。

在左邊的圖Y軸是憂鬱的測量（BDI），分數越高表示憂鬱的情況越明顯。在第二週比起控制藥物更低（p=.003），效果可以持續到四週後的追蹤（p=.002）
在右邊的圖Y軸是YMRS，是用來測量躁症（Mania）的程度，分數越高表示躁症的情況越嚴重，這兩條線並沒有顯著差異，所以可見CES無法改善躁症（但也不會使躁症惡化）。

案例分享

最後張醫師舉了兩個他自己的案例分享，我覺得是整個工作坊當中最有趣的一個段落，簡單的摘要給大家：

一個在歐洲被性侵的個案：當年她被八個男生圍起來性侵，事發之後有嚴重的創傷後壓力症候群，反覆住院、自殘、自殺等等，吃過各種藥物幫助都很有限，進出急診很多次，也做過了rTMS，在她有一次住院又即將出院的時候，張醫師建議她在常規的用藥之外，也嘗試看看CES，然後驚訝的發現他的創傷後壓力症狀、還有憂鬱的症狀很明顯的減輕。

一個已經失眠17年的71歲楊先生，吃過各式各樣的抗焦慮藥物、安眠藥（Z-drug ）等等，但是效果都很有限。使用了CES之後，睡眠狀況大幅改善，老先生本人相當感激。

不過案例歸案例，每一個人的狀況可能還是有所不同，就像統計歸統計，每一個病患也會有個別差異一樣，上面這些不論是科學研究的結果，或者是案例的報告，都只能作為我們的一種參考，別人用有沒有用是一回事，你自己用有沒有用又是一回事，千萬不要因為一兩個案例、臨床研究的數據就覺得這個CES好棒棒，可以拯救你的餘生什麼的。前額葉是一個很棒的東西，希望大家都擁有一個XD。

那麼，怎樣可以用的到呢？

看起來這麼厲害，那麼怎麼樣才有機會可以用呢？目前剛通過自費執行項目不久，所以你有幾個方法可以用的到CES：

預約時間，每次來繳400元，不過每天都要來，一次作40～60分鐘。
租回家使用租回家使用的話一個月費用可能是4000到6000元不等。
買一台回家使用（費用看每一間醫院診所不一定，我今天耳聞到的價錢是一台40,000到50,000元左右，可以用信用卡或者是無卡分期），有點像是物理治療低周波按摩之類的儀器。下面是這個儀器的圖，都很容易可以操作，裡面也有說明書。比較需要注意的是右下角的圖片有「耗材」的部分，包括導電液體、棉片等等。

▲圖十九與二十：左圖示機器的形狀，大概跟手掌一樣大（是不是很像收音機XD）；右圖是它的一些配件，上面兩根棒棒是用來治療疼痛的，這篇文章中沒有提到，據說下次研習才會教。

其他的疑問

這東西多有用呢？在國外的研究案跟國內的臨床操作上面，如果按照正確使用的方式來進行，在四週到六週之後有八成的個案有效果。一般來說焦慮的個案會比較明顯的有效果（四週），但是憂鬱（六週）與睡眠（十二週）的效果會發生比較緩慢。比較沒有用的那20%可能是：長期已經吃吃安眠藥或者是抗焦慮藥物，效果可能就有限。
要用用多久？大約20分鐘到一個小時，每天做一次到三次，避免睡前四個小時使用，否則精神通常會變好（alert）。
和藥物合併使用的情況下，什麼時候可以開始介入？例如吃Stilnox 開始夢遊，或者是吃藥開始讓記憶力變差等等，就是介入的機會。
什麼時候減減少藥物？在個案連續使用12週之後，進入天花板效應，再來減少藥物，成功的機會比較高。
因為這個儀器和讓大腦的alpha 波同步（synchronization）到10Hz，會不會有習慣化、對於這個儀器反應越來越差的狀況（tolerance）？答案是會的，前6個星期每天用，6星期之內的狀況會改善不少，但是第6周到第12周就達到了天花板效應，不會再有太多的改善。
有沒有副作用？會不會有上癮（addiction）的問題？大概八到九成的使用者第一次使用的副作用，是覺得頭有點暈暈的感覺，但有趣的是有人覺得這樣子叫做「有感」。只是，這並不是一個讓人感到有趣愉悅的感覺，所以不太可能會有上癮的狀況。（以0.5為刻度，總共有0~10我自己嘗試起來是覺得大概開到一半左右的強度，就會有頭暈的感覺了。
既然使用了之後才有感覺，那會不會有用有效，沒有用有效？答案是會的，目前看起來這個效果有點類似止痛藥/抗焦慮藥，有吃的時候有用、沒吃的時候沒有用。
那什麼樣人、在什麼樣的狀態下適合使用呢？盡量坐著使用、或者是在進行靜態活動的時候使用，比如說讀書或寫功課、上班等等。使用上沒有年齡限制，只要當事人「可以表達他的感覺」就可以使用（例如他可以說出頭暈的感覺就可以用）。一般來說會建議六歲以上使用。

通常在配戴之前，會先跟個案說明戴上可能有什麼感覺（可能會有感覺、也可能不會有感覺、會覺得耳朵刺刺的、頭暈等等），然後先調最低電量100微安培，第一次使用會讓當事人感覺到有一點點「暈」的感覺，讓當事人覺得「有感」。建議使用的電量是調整到有一點點暈的時候停止，或者是往下一格。

上面這張圖在說明使用者經驗。一般來說使用之後會有兩種感覺，有一部分的人在開始使用15分鐘就會立刻有放鬆的感覺（綠色的線），有一些人一開始會有想睡、頭重重的、甚至是有一點點欣快的感覺，但是在20分鐘之後就會慢慢改善變得比較放鬆（紅色的線）。

免責聲明

這篇文章是我上課的筆記，沒有要宣傳這個儀器，也沒有任何盈利的行為，如果你對這個儀器有興趣，請詢問你的身心科醫師，或者上網自行搜尋關鍵字，應該可以找到一些相關的廠商喔。另外，如果你也想上這個課，4月25號還有一場！

*註解

Sham安慰劑控制組，指的是佯作的假介入，給參與者配戴很像CES的東西，但是是完全沒有效果的。這個作法用於雙盲實驗（施測的實驗人員和參與者都不知道自己手上的CES儀器是不是真的）類似藥物實驗當中，一組吃實驗用藥（真的藥），一組吃維他命（假藥），之所以叫做「雙盲」，是因為藉此可以排除掉受試者預期（我有接受治療應該會變好）與實驗人員預期的效果（如果我知道的這一組是控制組，所以我可能會不知不覺比較消極之類的，進而可能影響到受試者的反應）。