評估工具
- 適應症很多，刺激DLPLC
- 打右邊，depression 右邊活化大
- Double blind / Shame control
- 顯著改變，大約4週
- 看他覺得費用重要，還是好起來重要
Dash protocol 和一般的protocol 無顯著差異，打右邊打左邊（或雙邊）考量
3分鐘，TBS
iTBS
- Response rate 41% ~56%
- Remission rate 26%~ 28%
- Dlplc治療6週，無效再延遲2週，可以當維持治療。維持治療，每週一次或每月一次。
- 可以和藥物一起、或單獨使用
- 突然間停掉，可以維持4～6個月，如果仍有吃藥，rebound 的機率不高。
- 療效好，約等於STAR*D
- 1~3藥物無效的時候，也有用
- 焦慮與精神症狀是不良預測指標（醫病關係的挑戰）
- 如果你打原本位置無效的時候，有機會跟病人進行討論
- 急性期，每週五次，20～30次以上
CES
- 直流電刺激tDCS
- 隨機刺激（高斯分佈）tRNS
- 交流電刺激tACS
透過增加/減少 鉀鈉離子通道，製造action potential。
上圖是alpha 波。
同步化現象/洗腦現象（粉色內生性腦波，綠色是刺激）
- tPCS（CES）：閾下刺激（alpha-STIM）
- 焦慮症上有顯著的效果，要挑選病患跟參數。對State anxiety 有用。夾上耳垂去後15分鐘會下降。長期焦慮要做4～6週。（每天一小時）
- 視丘、杏仁核活性下降，5HT增加。
- Effect size .6
實際使用上，一半的人6～12週會變好。
島迴、下視丘、腦幹的改變最多，杏仁核的腦血流量會下降，像是把一扇門慢慢關起來。
大腦電場變化，就是錐狀神經元的變化。
- Delta power增加，腦島活性下降。
- Alpha power增加，減少節律障礙（TCD）。
- 交感活動減少，副交感活動增加。心跳會變慢（RR interval ）
- 改善左右腦alpha 不平衡。
- 適應症：焦慮、憂鬱、失眠、疼痛。tic disorders
- 3倍CES，delta power 改變 ，ACC改變
臨床的藝術：三台同時打，電場的強度才夠。一台0.6，3台，1.8毫安培，在2安培以下都安全。
難治憂鬱症（TRD）與bipolar disorder
Treatment Resistance Depression ~=Treatment Resistance Bipolar Disorder
上面是BDI結果
rTMS 針對 mania 有一些效果，但n太小。
- 測量：The Bech-Rafaelsen Mania Scale and the Hamilton Depression Scale（BRMS）
- 有很少的證據指出rTMS針對 bipolar depression 的效果大於 unipolar depression （前者生理成分多一些）。但證據不足。
- 風險性：會不會Depression 變hyper Mania？2013年有4個case有，但有換藥就變好了。但不清楚是因為 rTMS protocol 換了還是藥換了造成的結果。2017的研究指出24個案會變hyper Mania，此時作者建議若對bipolar 做rTMS出現mania的話，要維持情緒穩定劑的使用。
iTBS to bipolar
- 沒顯著。新研究也發現無效。
萬一打了無效怎麼辦
- 新研究Left dlpfc 80–90% RMT iTBS 600 pulses 較好
上圖：不同共病建議打不同的地方
- 左側高頻3000 pulse～右側低頻1200～1500 pulse （效果差不多），要做20～40 sessions
- d效果量：.65
- 右側低頻+心理治療（56%～66%改善）
5公分rule 有用嗎？
- 大多會差1～2公分左右
- 打到motor cortex要往前移一點，不然會引起癲癇。
- 建議合併服用藥物效果較好
- BPD也有用（下圖紅線）
- 要先評估 PHQ-9，HAMD，BDI
- 10次改良20%以上（HAMD），之後就會繼續改善。（大約一到兩週）
什麼時候換protocol?
- 病人反應不加
- BPD自殺意念增加
- 右側低頻CTBS沒有用
- 一直要自殺的病人，可打兩側看看
- Depression 輕症者不吃藥打TBS 兩三週後會再改善（delay effect ）。
- HRV 交感下降，副交感上升，放鬆效果
- dlpfc跟 HRV有關（ neuro-cardinal link）心腦功能。
- fMRI的研究上排是跟憂鬱有關的腦區，下排是跟焦慮有關的腦區。
- 要打paper有打過的點，看大家打的方向，法規上沒有違反什麼（因為只有通過機器）
- 打右側高頻 for PTSD
延伸閱讀參考
- 耳鳴：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3140874/
